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不怕不体检，就怕体检“扫到雷”。
这不，80后的白领小李正在紧张地审视刚“出锅”的体检报告，血压、血糖、血脂等都很正常，正当他心情美丽的时候，突然发现了“左肺上叶见小结节”的字样。
明明去年肺上还好好的啥也没有，怎么今年突然长出个结节，网上说结节就是肺癌早期，难道我这么年轻就得了......想到这里，小李吓得脚都软了。
是啊，好好的肺上咋就长出了“肺结节”呢？那么多的“肺结节”哪来的？
今天，我们就带大家扒一扒“肺结节”的那些事。
什么是肺结节？
肺结节为影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。最大直径小于0.5 cm的叫“肺微小结节”；最大直径在0.5 cm~1 cm之间的叫“肺小结节”；最大直径在1 cm~3 cm之间的叫“肺结节”。如病灶大于3 cm，则称为肿块。
在临床上，肺结节很常见，而且良性远远多于恶性，因此，体检CT查出肺结节就担惊受怕或者发现就要求手术切除其实没必要。
肺结节是怎么长出来的？
下面让我们一起了解一下肺结节都是怎么出现的。
1、良性疤痕形成的结节
就像皮肤受伤后会留一个疤一样，当肺内的炎症或外伤痊愈后也会形成纤维灶或者小结节。
横看成岭侧成峰，下图CT扫描时显示的是叶间裂上的一个结节影（图1a），而CT冠状面重建则显示该结节影其实为线状的疤痕或淋巴组织（图1b）。
图 1（a）显示邻近肺小裂的结节状阴影（箭头）；（b）冠状位重建 CT 图像，显示阴影为良性线状瘢痕或淋巴组织（箭头）。
下面这个病例则显示了疤痕形成结节的过程。该患者车祸外伤后造成肺挫伤、出血（创伤性湿肺），红箭头部分的肺组织被车祸撞击暴力撕裂，小血管破裂出血，形成不均匀的高密度影（图2a）；蓝箭头是气胸和皮下气肿。患者保守治疗1周出院，复查CT显示肺里留下了一个3 mm的光滑小结节，考虑血肿吸收不彻底形成（图2b）。
图2（a）创伤性湿肺并气胸（b）肺内小结节
2、粉尘吸入形成的小结节
下图患者是一名25年工龄的石匠，由于未注意防护，长期吸入无机粉尘，在肺内形成了多发的小结节，该例确诊为矽肺病。同类的无机尘肺病多见于煤矿工、焊工、陶工以及石棉、云母、滑石、水泥等处理工人。
图3 CT主动脉弓下水平CT扫描示多个小结节，在两肺上叶有外淋巴（小叶中心和胸膜下）分布。注意肺周围结节的聚结趋势（箭头）。
既往尘肺分为致纤维性尘肺（危害大）和非致纤维性尘肺，矽肺、石棉肺、滑石尘肺为致纤维性尘肺；而吸入某些金属粉尘（如铁、钼），在肺组织内呈现一般的异物反应，脱离粉尘后可以逐渐减弱，对人体危害较小。
吸入有机粉尘同样也可引发肺结节的形成，例如采棉工人的棉尘肺、吸入谷物粉尘的农民肺以及暴露于木尘的木工等。下图是一位采棉女工，长期吸入植物性粉尘，在肺里形成很多微结节和索条状影（图4）。
图4 吸入棉花植物粉尘引发的多发微结节
3、感染造成的肉芽肿
感染造成的肉芽肿性结节有时单纯从CT片的形态分析，跟肺癌鉴别困难，需要抗炎治疗后复查，或者增强CT看结节的强化特点，炎症结节常常明显均匀强化，结核球一般不强化或者环形包膜样强化（肺结核会破坏内部组织包括血管，引起广泛坏死），肺癌多为轻中度不均匀强化（肿瘤血管少而乱）。还有些无法确诊的，需要多学科会诊，借助PET-CT或者穿刺，或者手术后病理等手段。
临床上经常有患者在检查其他疾病时，发现双肺上叶尖后段以及下叶背段的钙化点，最常见于在不知情况下感染后自愈的肺结核患者。通常，在结核和组织胞浆菌病患者中常可见小于1 cm的钙化结节，而结核瘤和结节性组织胞浆菌病可达4 cm。
图5 肉芽肿形成的钙化灶
出现钙化时，病变通常为良性的。结核肉芽肿通常均匀钙化。结节性组织胞浆菌病常有中心性、靶形或层状钙化，是其确诊的依据。
4、炎症及感染
炎症及感染可以造成局灶性的病变或结节灶。 图 6（a）左肺上叶显示一个模糊的1 cm大小磨玻璃样结节（箭头）。（b）4 个月后的 CT 随访图像，显示未经治疗的病变在随访间期消失，符合良性病因，如局灶性感染。
图 7（a）右肺上叶 CT 显示一个 6 mm 大小的部分实性结节，其实性部分（箭头）小于 4 mm。（b）6 个月后的 CT 随访图像，显示病变完全消失，符合良性病因。
5、肺内淋巴结
肺内淋巴结（IPLN）是指发生在肺四级支气管平面以下、肺实质内的淋巴结，其发生率为1.5%~7.0%。随着CT检查和低剂量肺CT筛查的开展，越来越多IPLN被检出，但由于对其CT表现特点缺乏足够的认识和大宗病例的报道，很多IPLN被疑为恶性结节而行手术切除，不仅增加了医疗负担，还给患者身心带来较大的痛苦。
鉴于IPLN直径较小且主要位于肺周边部位，因此既往文献与本研究均证实其大部分无明显临床症状，多因体检或其他原因行胸部CT检查被偶然发现。有研究发现，在病理在低倍镜下，全部结节均见不同程度的炭末沉积。Shaham等研究认为IPLN以男性、中老年好发，可能与长期吸烟或职业等因素有关，有研究显示长期吸烟是IPLN的重要致病因素，但也有学者认为是吸烟和吸入性粉尘等抗原刺激共同作用的结果。
图8 肺内淋巴结多位于胸膜下类圆形或不规则的致密结节影，边缘清晰光滑，如外侧见细线影延伸至胸膜表面，则为典型的肺内淋巴结表现。
6、原发性肺癌
恶性的实性肺结节，形态不规则，边缘分叶，可见短毛刺（多为2 mm左右，病理为邻近肺组织的塌陷不张，也有研究认为是肿瘤局部浸润）；早期腺癌和肺鳞癌有一定收缩力，可以牵拉邻近胸膜形成胸膜凹陷征；还可以牵拉周围间质包括血管，形成血管集束征：周围性的恶性肺结节多见于肺腺癌，在结节的近肺门侧，由于恶性肿瘤血管较丰富，小动脉扩张；同时远肺门侧由于静脉回流受阻，小静脉常扩张。
图 9（a）右肺中部层厚 1 mm 的 CT 横断面图像，显示一个 10 mm 大小的纯磨玻璃样结节（箭头）。（b）同一位置 15 个月后的 CT 随访图像，显示病变的不透明度只有很小增加。（c）又经过10 个月后，同一位置的 CT 图像，显示结节已发展成较大的实性结节。手术切除证实为 1A 期浸润性鳞屑样为主的腺癌。
图10（a）右肺下叶上段显示一个高度可疑（较大、磨玻璃样外观和实性形态）的部分实性结节（箭头）。（b）3 个月后的 CT 随访图像显示，实性成分的大小逐渐增加。手术显示为浸润性腺癌。
7、肺转移瘤
肺转移瘤多表现为双肺多发的结节和肿块，常见于肺底部(肺动脉血流占优)和胸膜下肺外周(外1/3)。大小不一，粟粒结节见于甲状腺癌，肾细胞癌和黑色素瘤；大的肿块见于肉瘤，结肠癌和肾癌。
形态学为典型的为球形，多边界清晰,光滑,分叶状,不规则形。密度为典型的为实性结节；磨玻璃结节见于出血性转移，支气管内播散，转移性腺癌；混合密度结节见于实性结节环绕磨玻璃密度，常为结节合并出血性病变。
图11 双肺外周多发边界清晰的结节，为血源性转移，注意供血血管征（箭）。
图12 小叶性多发大小不一的外周性结节及肿块，为腺样囊性癌的血行转移。
肺结节的处理原则
有文献报道，肺结节90%以上是良性的，真正恶性的比例只有 1.2%；肺部小结节大部分由良性疾病引起，小于 6 mm肺结节，是肺癌的概率不到 1%；直径在 6~8 mm之间的肺结节，肺癌概率在 0.5%~2%；直径大于 8 mm的肺结节，肺癌概率大于 3%。临床上对于这些结节应该如何处理呢？
根据肺结节中国共识解读，8～30mm的实性肺结节处理原则参照下图。
患者一般要遵循以下几个方面，第一、要到有经验的医院或医生就诊；第二、可以进行AI分析或者请有经验的专家会诊；第三、多学科会诊（MDT），最好能拿到病理学检查结果。
注：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描监测（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）。 ≤8 mm的实性结节是最难处理并且最重要的。中国有1亿多的肺结节，80%是8 mm以下的，对其的诊断很有意义，处理原则参照下图。
亚实性肺结节也就是部分磨玻璃的肺结节如何处理呢？
处理原则参照下图。如果有感染性的可能时，可以使用抗生素治疗一周左右。
对于多发性肺结节的评估与处理，PET-CT扫描有助于鉴别转移性肺癌；5～10 mm多发pGGN：3个月再随访，无变化者至少3年内每年1-2次CT随访。如病灶变化，应调整随访周期，如结节增多、增大、增浓, 应除外恶性结节；
新技术辅助诊断（AI）有助于鉴别诊断，EBUS、ENB和激光共聚等，可在一次检查中对多个较小的周边病灶活检；>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小；但单一主要结节伴有一或多个小结节，则需要进行仔细鉴别诊断。
如何减少肺结节的出现？
如何防患于未然，减少肺结节的出现呢？ 1 不抽烟！ 2 工作环境粉尘较多应注意个人防护。 3 雾霾天出门建议佩戴有效过滤PM2.5微粒的口罩。 4 屋头装修不要太豪华，少用石材！ 5 厨房注意通风。 6 心情要舒畅！
来源：中国医学论坛报综合整理自新乡医学影像、华夏影像诊断中心、四川大学华西医院、肿瘤信息、放射科空间。
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发表于 2020-9-20 21:59:18
