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胃癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在中国位居第2位，世界范围内其发病率排名第5位、病死率排第2位。目前对于胃癌的治疗方式主要以手术结合系统性化疗为主，早期胃癌通常预后较好，但对于局部进展期不可切除性和转移性胃癌其预后较差，对于此类患者，通常认为无法治愈，其治疗目的以缓解症状和尽可能延长生存期为主，目前的治疗方案主要是以全身综合性系统性化疗。近年来，一些分子靶向药物联合化疗药物的方案逐渐得到承认，如靶向人类表皮生长因子-2（HER-2）药物trastuzumab（Herceptin）、抗血管生成药物lapatinib治疗等，但由于胃癌的高异质性，可用靶点少，目前这些药物的临床应用受到了很大的限制。
随着对于程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）研究的不断进步及深入，免疫治疗再次成为了肿瘤综合治疗中的前沿话题。早在19世纪末，Coley（1991年再版）就报道了在将灭活细菌注射进肉瘤后，可致肿瘤缩小，肿瘤的免疫治疗这一概念从此刻被首次提出。随着技术水平的不断进步，人们对于免疫系统与肿瘤发生、发展之间关系的理解逐渐加深，初步认识了免疫系统在遏制肿瘤进展过程中起到的关键作用及肿瘤本身演化逃避免疫监视的机制[10]。迄今为止，对于肿瘤的免疫治疗主要包括免疫检查点阻断、肿瘤疫苗和过继性免疫治疗，这些免疫治疗方法在多种肿瘤中得到了应用，并取得了一定的疗效，在胃癌的治疗中也有了部分报道。笔者现就免疫治疗在胃癌中的应用作如下综述。
01 免疫检查点阻断治疗
免疫检查点阻断治疗是目前较前沿的肿瘤免疫疗法之一，其利用可以特异性结合在肿瘤细胞或者免疫细胞表面免疫检查点的抗体，阻断其作用，起到刺激免疫细胞、识别肿瘤细胞并发挥肿瘤杀伤的作用。目前研究较多的主要是针对PD-1和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）的抗体。自从2014年7月第一款PD-1抑制剂在日本上市后，截至目前，已有5种PD-1/PD-L1在欧美上市，2018年6月15日中国食品药品监督管理局（CFDA）批准了PD-1抑制剂opdivo在中国上市，其主要治疗适应证是经过系统治疗无效的非小细胞肺癌（不包括敏感基因突变患者）。
免疫检查点阻断治疗在胃癌治疗中有多项临床研究在进行，其中pembrolizumab是一种抗PD-1单克隆抗体，此前已获准用于黑色素瘤治疗。目前有一系列研究证实pembrolizumab对PD-L1表达阳性的进展期食管胃癌有效。如Ⅰb期KEYNOTE-012试验评估pembrolizumab对实体瘤患者的疗效，其中胃癌队列纳入了39例PD-L1阳性的复发或转移性胃癌或胃食管腺癌患者，36例患者疗效可评估，可评估疗效患者中有8例（22%）患者客观缓解（无完全缓解），有5例患者发生了6次3～4级治疗相关不良事件。KEYNOTE-059试验是pembrolizumab用于治疗晚期胃癌的系列Ⅱ期临床研究，纳入了3个队列，队列1是纳入了259例pembrolizumab用于二线化疗以上失败的晚期胃癌患者，队列2是纳入了25例pembrolizumab联合一线化疗方案用于未接受过化疗的晚期胃癌患者，队列3纳入了31例未接受过化疗的PD-L1阳性晚期胃癌患者采用pembrolizumab单药治疗，队列1客观缓解率为11.6%、完全缓解率为2.3%，在PD-L1阳性患者中客观缓解率为15.5%、部分缓解率为13.5%、完全缓解率为2%，而PD-L1阴性患者客观缓解率仅为6.4%，完全缓解率2.8%；队列2中，PD-L1阳性患者客观缓解率为69%、总体客观缓解率为60%；队列3中客观缓解率为26%、中位无进展生存期为3.3个月，中位总生存期为20.7个月。基于此结果，FDA加速批准了晚期胃癌作为pembrolizumab治疗的适应证之一。2018年6月在Lancet上发表了pembrolizumab的Ⅲ期临床研究KEYNOTE-061[13]结果，该研究纳入了592例在铂类+氟尿嘧啶类联合化疗期间疾病进展的进展期胃癌或食管胃结合部腺癌，研究将患者随机分组至pembrolizumab单药治疗组或单用紫杉醇组，在分析395例PD-L 1综合阳性评分≥1分患者时，pembrolizumab组的总生存期并未显著延长，中位生存期pembrolizumab组9.1个月、紫杉醇组8.3个月［HR=0.82，95%CI（0.66，1.03）］，2组的客观缓解率也相近（16%比14%），但在不良反应方面，3～5级不良事件发生率pembrolizumab组要低于紫杉醇组（14%比35%）。在KEYNOTE-061的研究结果中PD-L1阳性并不能有效提示患者能从pembrolizumab单药治疗中获益。
基于ATTRACTION-2试验的阳性结果，抗PD-1单抗nivolumab成为了首个在亚洲获得晚期胃癌治疗适应证批准的免疫检查点抑制剂。ATTRACTION-2试验[14]是在日本进行的一项Ⅲ期临床试验，纳入了493例至少2种标准化疗方案失败的进展期胃癌和食管胃结合部癌患者，纳入患者被随机分为nivolumab单药组和安慰剂组，研究终点为疾病进展或出现无法接受的毒性，nivolumab组的客观缓解率为11%，中位总生存期nivolumab组优于安慰剂组［5.3个月比4.1个月，HR=0.63，95%CI（0.51，0.78）］。但是需要注意的是，ATTRACTION-2试验纳入的患者没有经过PD-L1表达的筛选，其纳入人群也全是亚洲人。
近期，在转移性结直肠癌的抗PD-1治疗中发现，存在错配修复缺陷（dMMR）的患者对于PD-1的治疗较错配修复完整（pMMR）的患者更能从中获益，部分患者能达到持久缓解。在转移性结直肠癌中，存在dMMR的肿瘤可能比其他肿瘤含有更多的突变，这类突变产生的新抗原有被识别为“非自身抗原”（肿瘤抗原）的可能性。基于这种假说，Le等进行了一项纳入86例患者的研究，包括了胃癌在内的12种dMMR肿瘤，结果提示，客观缓解率为53%，完全缓解率为21%，证实了dMMR状态是提示抗PD-1治疗有效的生物标志物。但有报道[17-20]提示，胃癌仅有8%～16%的患者为dMMR状态。除此之外，Panda等[21]报道EB病毒（EBV）阳性的胃癌患者在多线治疗失败后接受了PD-L1抗体的治疗，在24个疗程后其肿瘤大部分缓解，对其肿瘤组织标本分析发现，其为微卫星不稳定阴性，EBV阳性，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）较多，此结果提示，EBV阳性也有可能是PD-1抗体治疗有效的生物标志物之一，相关的临床研究也正在开展（NCT03257163、NCT02589496、NCT02951091）。
除了抗PD-1治疗外，以CTLA-4为治疗靶点的免疫检查点阻断治疗也有报道，CTLA-4是细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白，能够负向调节效应T细胞应答。抗CTLA-4治疗可以阻断CTLA-4与其配体之间的相互作用，从而促进T细胞活化，浸润肿瘤细胞，起到杀伤肿瘤细胞的作用。但遗憾的是，在一项Ⅱ期临床试验中晚期胃癌患者并未从CTLA-4单抗ipilimumab的治疗中获益，该研究纳入了114例患者，随机分为ipilimumab组和最佳支持治疗组，其2组的中位总生存期分别为12.7和12.1个月，ipilimumab并未显著改善患者总生存期。在CheckMate-032研究中，纳入了160例接受了全身性化疗方案期间疾病进展的胃癌、食管癌以及食管胃结合部癌患者，患者被随机分为3组，分别接受2周1次的nivolumab单药3 mg/kg、3周1次的nivolumab 1mg/kg + ipilimumab 3mg/kg治疗、3周1次的nivolumab 3mg/kg + ipilimumab 1mg/kg治疗，结果发现，nivolumab 1mg/kg + ipilimumab 3mg/kg治疗的结果优于nivolumab单药组和nivolumab 3mg/kg + ipilimumab 1 mg/kg组（客观缓解率24%比12%比8%）。目前，针对晚期胃癌的免疫检查点抑制治疗仍有多项临床研究正在进行，进一步筛查获益人群和发现新的目标靶点逐渐成为下一步的研究热点。 02 肿瘤疫苗
肿瘤疫苗类型包括树突状细胞（DC）、T细胞、DNA、RNA、病毒载体、蛋白质、多肽等，其目的是通过诱导免疫系统识别并攻击肿瘤细胞。早期的肿瘤疫苗主要是靶向自体抗原，但自体抗原很难诱导免疫系统产生特异性杀伤细胞。新生抗原是一类在肿瘤发生、发展过程中由于其基因突变，经过转录翻译后可产生表达于主要组织相容性复合体（MHC）的特异性抗原肽。新生抗原仅表达于肿瘤细胞，具有肿瘤特异性。基于新生抗原的高度特异性，通过高通量测序技术测序和比较所有肿瘤外显子并从中筛选出能被T细胞识别且诱发免疫反应的新生抗原是新一代个体化肿瘤疫苗制备的基础。
目前为止，仅有一种肿瘤疫苗被FDA批准。2010年，provenge获批成为首个治疗无症状或微症状转移性去势抵抗性前列腺癌的肿瘤疫苗产品，其机制是采集患者外周血单核细胞，将前列腺酸性磷酸酶与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子共培养，培养产物即以前列腺酸性磷酸酶为靶向的抗原提呈细胞，将抗原提呈细胞回输至患者体内后便可刺激T细胞，激活免疫反应从而起到靶向杀伤肿瘤细胞的作用。
随着高通量测序技术的应用，来自美国和德国的团队于2017年分别报道了肿瘤个体化疫苗在黑色素瘤治疗中的应用，在两个试验中均没有意外的毒性作用发生，其中一项研究报道了接受治疗的6例患者中有4例在25个月随访期内没有复发，2例患者复发后接受了抗PD-1治疗，在治疗后肿瘤完全缓解；另一项研究报道中13例患者接受了治疗，8例患者在23个月随访期内没有复发，2例患者出现复发但接受治疗后肿瘤明显缩小，1例患者复发后再接受了抗PD-1治疗后肿瘤完全缓解，2例患者死亡。该结果提示，基于患者个体特异性的新生抗原肿瘤疫苗治疗安全、有效，同时可以联合免疫检查点抑制剂治疗。近期已有关于神经胶质瘤、肾癌、胰腺癌、三阴性乳腺癌等临床研究开展。
针对胃癌的肿瘤疫苗治疗在早期已有报道，采用HER2/DC疫苗对9例晚期胃癌患者的治疗后，1例患者临床症状缓解，另有1例患者出现了3个月稳定期；另一项采用MAGE-A3/DC治疗晚期胃癌的试验中，4例患者检测到了抗原特异性T细胞，其中3例患者疾病有一定程度的缓解。
在胃癌中由于肿瘤细胞异质性高，而早期的靶向自体抗原的肿瘤疫苗疗效不稳定，基于高通量测序的新生抗原识别和筛选程序复杂，疫苗制备的时间周期长，如何个体化筛选抗原，选择能有效刺激激活肿瘤细胞的抗原等问题仍需要克服。就目前的研究结果来看，新一代靶向新生抗原的个体化肿瘤疫苗具有巨大的应用潜力，但其进一步治疗方案以及联合免疫检查点抑制剂治疗仍需进一步探索。 03 过继性免疫治疗
过继性免疫治疗是通过体外分选、培养并筛选出具有特异性识别和杀伤肿瘤细胞能力的免疫细胞，并将其回输至患者体内起到治疗作用的一种疗法，其依照过继性免疫活性细胞的种类不同、针对的目标靶点、免疫调节激活途径以及产生杀伤作用的效应细胞的不同又可分为多种类型。
最早出现的一类过继性细胞免疫治疗是淋巴因子激活杀伤细胞和DC诱导的杀伤细胞，这两类细胞对于肿瘤的特异性识别和杀伤能力较差，目前已经逐渐被淘汰，鲜有报道。另一类细胞是通过从接受手术患者的手术标本中分离出的TIL，最早在1988年由Rosenberg等报道，通过体外细胞因子诱导刺激，扩增TIL，并将其回输至患者体内。TIL是一组能特异性识别肿瘤细胞的免疫细胞，但是由于肿瘤微环境、免疫逃逸等机制的存在，原始TIL能起到的肿瘤杀伤作用有限，但也有文献报道TIL在胃癌中的表达情况可以判断其预后。目前TIL治疗胃癌以个案报道为主，临床试验较少；而且TIL的限制主要在于其适用人群较少，并不是所有肿瘤中都能提取TIL，也不是所有的TIL都能在体外扩增；除此之外，扩增和培养TIL需要的时间可能持续数周以上。TIL在胃癌的治疗中仍处在探索阶段，目前TIL对于恶性肿瘤的治疗中仅有一项二期临床试验（NCT03935893）将胃癌纳入作为适应证。
另一类过继性免疫细胞治疗是以T细胞受体基因工程改造的T细胞（TCR-T）和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为代表的基因工程改造的细胞。TCR-T疗法是一种以修饰T细胞为基础的肿瘤过继免疫治疗方法。Lu等在对TIL治疗黑色素瘤的研究中发现了有部分T细胞表面具有肿瘤特异性T细胞受体，通过对T细胞受体进行改造，构建具有能够特异性识别肿瘤细胞的T细胞，通过体外扩增并回输至患者体内进行治疗，可以提高免疫细胞抗肿瘤的效应并降低自身免疫损伤等不良反应。在2014年Tran等报道了1例晚期转移性胆管癌患者接受了这种治疗，通过构建能够特异性识别肿瘤细胞表面抗原ErbB2相互作用蛋白的T细胞并回输给患者，最终患者病情完全缓解；2017年该团队又报道了1例从转移性结直肠癌患者的标本中提取TIL并筛选鉴定出了能够识别特异性抗原KRAS G12D的T细胞，经过体外扩增并回输进行治疗，也出现了肿瘤缓解的现象，但该研究指出，该患者并非所有转移灶都有缓解，有部分病灶与治疗前并没有明显改变，这个结果提示，由于肿瘤的异质性存在，并非所有肿瘤都能表达出同样的特异性抗原，这也是TCR-T治疗的局限性所在。TCR-T临床试验目前多数处于Ⅰ期/Ⅱ期临床试验阶段，其中有NCT03638206和NCT03941626将胃癌作为适应证之一，目前正处于纳入患者阶段，尚无疗效报道。
CAR-T疗法目前是最成功的过继性免疫疗法之一。CAR-T治疗是选择针对的细胞表面抗原，T细胞取自患者自身的T细胞于体外改造，使其表达B细胞受体的抗原结合区，使得该区域与CD3 T细胞受体的胞内结构域融合，就可以不依赖MHC也能特异性识别细胞表面抗原，激活T细胞应答。到目前为止，CAR-T技术已经发展到第4代，CAR-T治疗在血液系统类型肿瘤中应用最为成功，目前已有靶向CD19针对B细胞急性淋巴细胞白血病的临床试验取得了巨大的成功，目前已被FDA批准上市。但是与血液系统中的治疗不同，在实体肿瘤中的CAR-T治疗进展缓慢。CAR-T的治疗效果受限于治疗靶点即肿瘤抗原的选择，构建的嵌合抗原受体若不能特异性识别肿瘤细胞将可能导致严重的不良反应，甚至危及生命。目前在美国ClinicalTrail网站注册的针对胃癌的CAR-T临床试验有13项，其中来自中国的临床研究有10项，其余3项来自美国。目前多数仍在招募患者阶段，大规模临床应用研究尚未开展，目前也并未无相关疗效报道。
近年来，肿瘤的免疫治疗受到了来自全世界的广泛关注，以抗PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点抑制治疗在晚期胃癌的治疗中已经展现了巨大的治疗潜力，但目前仍有许多亟待解决的问题。首先，免疫治疗应用有效的患者范围较小，目前仅有PD-L1阳性、dMMR或2种以上常规治疗失败的患者可获得批准使用PD-1单抗，而仍有大部分患者尚未被证实能从免疫检查点抑制治疗中获益；其次，免疫检查点抑制剂的疗效筛选指标也尚不明确，KEYNOTE-061的结果显示，PD-L1的表达情况并不能有效预测抗PD-1治疗的成功率，其他如dMMR和EBV阳性也有潜力成为预测指标，但仍需进一步的探索；此外，肿瘤疫苗和过继性细胞治疗目前的临床研究数据较少，在既往针对其他类型肿瘤（如黑色素瘤）的治疗中展现了良好的效果，但目前并无证据证明其在胃癌治疗中的有效性；最后，现有的治疗方案与免疫治疗联合使用的疗效仍需更多的临床试验去探索，其结果值得期待。
节选自：中国普外基础与临床杂志 2019 年 7 月第 26 卷第 7 期 文章来源：肿瘤医学论坛综合整理
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发表于 2020-11-30 21:42:57
