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背景介绍
癌症现已成为中国高发疾病之一。正如《健康中国行动（2019~2030年）》所强调的，癌症患者承受着沉重的疾病负担，存在着巨大的未满足需求。
在中国，每10分钟就有55人死于癌症；根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据，肝癌位居全球发病率第六，91万；位居癌症死亡人数第三，83万。
全球约有50%的胃癌、肝癌和食道癌病例来自中国。在中国，约有55%的肝癌患者在确诊时已处于III期或IV期，这一数字在美国和日本分别为15%和5%。对于肝癌的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
目前肝癌筛查除了依靠影像学外，如超声、CT、磁共振等，血清学标志物筛查也扮演着不可或缺的重要角色。如下，我们盘点一下肝癌血清学标志物有哪些。
定义
原发性肝癌简称肝癌，主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，其中HCC占85%～90%，是肝癌最主要的病理亚型，具有高侵袭性、高转移率及高复发率的特点，且起病隐匿，早期诊断率低，且5年生存率低于7%。
目前已知的HCC主要病因包括乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、饮酒、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、黄曲霉毒素、蓝藻毒素等。不同于日本、欧美地区国家HCC的致病因素,我国HBV 感染是HCC最主要的原因,约85%HCC是由HBV 感染引起。早期诊断是改善肝癌预后的关键。
肝癌血清学标志物
1、甲胎蛋白（AFP）
AFP是目前全世界应用最广泛的HCC肿瘤标志物，是一种糖蛋白，它属于白蛋白家族，主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度，出生后则下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中较难检出，故在成人血清中含量极低。
但是AFP对早期肝癌的诊断有一定的局限性，其敏感度和特异度均不令人十分满意，尤其在具有小肿块的HCC早期阶段，80%的患者血清AFP并未见明显升高。另外，临床上约40%肝癌患者为AFP阴性。总体上看， AFP诊断肝细胞癌的灵敏度为22-65% ，特异性为80%-94%。
血清甲胎蛋白含量正常参考值：<25μg/L(25ng/mL)。
2、AFP 异质体 3（AFP-L3）
根据AFP与小扁豆凝集素（LCA）的 亲和力从高到低将AFP 分为3个亚型:AFP-L1、AFPL2、AFP-L3。慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分为AFP-L1，肝癌患者AFP主要成分为AFP-L3。
2005 年，美国食品药品管理局批准AFP-L3作为肝癌的预警标志物，并将AFP-L3/AFP＞10% 定义为阳性，提高了肝癌早期诊断灵敏度。
目前,AFP-L3的检测方法包括亲和吸附离心法、磁微粒化学发光免疫分析法、微流控免疫荧光法等。亲和吸附离心法的优点是不需要特殊设备,可依托实验室定量检测AFP的设备完成检测,缺点是需要手工操作、步骤多、耗时长,结果重复性欠佳。磁微粒化学发光免疫分析法及微流控免疫荧光法可实现自动化检测,结果更稳定。
3、异常凝血酶原（Des-gamma carboxyprothrombin，DCP，Protein induced by vitamin K absence/antagonist-II，PIVKA II或）PIVKA是指由于维生素K缺乏或者由于服用维生素K拮抗剂而产生的异常蛋白质。PIVKA-II是第二凝血因子（凝血酶原）的PIVKA体，因此也被称为异常凝血酶原（Des-gamma carboxy prothrombin, DCP ）。
在肝细胞癌变过程中,由于维生素K缺乏引起凝血酶原前体羧化不全,从而产生大量异常凝血酶原。PIVKA-II和 AFP的形成机制不相同，与甲胎蛋白（AFP）无相关性， 在AFP 阴性的肝细胞癌患者中，PIVKA-II诊断肝细胞癌的AUC 为0.86。因此可以用于肝细胞癌的辅助诊断以及治疗效果的判定。
另外，其敏感度和特异度可达86%和93%，明显优于AFP和AFP-L3，被日本、韩国及印度批准作为HCC的有效标志物，尤其是判断肝内转移和预后。
正常参考值：<20μg/L (20ng/mL) 或者40 mAU/mL
4、磷脂酰基醇蛋白聚糖3(GPC-3)
GPC-3是一种细胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，GPC-3在正常或良性肝病组织中不表达或表达极低,而在HCC组织中呈现高表达且明显高于良性肝脏疾病患者，因此其有助于HCC的早期诊断和良恶性肝肿瘤的鉴别诊断。目前，GPC-3的敏感度和特异度分别为36%～65%、65%～100%，且在小肝癌的检测方面敏感度优于AFP。
5、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
α-L-岩藻糖苷酶（AFU）是一种溶酶体酸性水解酶，1980年法国学者研究发现，AFU在诊断肝细胞癌中敏感性好，阳性率高，是AFP阳性率的三倍以上，对AFP阴性病例及小细胞肝癌的诊断价值极大，是早期原发性肝癌诊断的有用指标。
但AFU在糖尿病、胰腺炎、甲状腺功能减低症时也会有一定程度的升高。因此，AFU需与其他肿瘤标志物联合检测才能有效对HCC进行准确检测。
6、铁蛋白
铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90%。目前认为血清铁蛋白的测定可以作为HCC辅助诊断及疗效监控和预后判断的手段之一，特别是对于AFP阴性的患者尤有意义，但其特异度较低。
7、热休克蛋白90α（Hsp90α）
热休克蛋白（HSP）是一种广泛存在的家族性分子伴侣，HSP90是该家族的一员，Hsp90α为其一种存在形式。近年来发现，Hsp90α同肝癌的发生和恶性程度由很密切关系，且临床诊断的特性性和灵敏性高达90%以上，对癌症分级和预后有重要意义。该标志物广受国内外专家认可且已经获得CFDA批准应用于临床，标志着首个由中国科学家定义、并获准用于临床的广谱肿瘤标志物的诞生。
8、高尔基体蛋白 73（GP-73）
GP73在正常人的肝细胞中表达量极低或者不表达，而在HCC患者血清中明显升高，尽管肝炎和脂肪肝也可导致GP73水平升高，但其升高程度远远低于HCC患者。曾认为其与HCC发生、发展密切相关,目前认为GP73主要是诊断肝硬化的标志物,而肝硬化与HCC的鉴别是临床的关注点。根据2020年最新版《肝细胞癌生物标志物检测及应用专家共识》，不建议将其作为HCC标志物。
9、骨桥蛋白(OPN)
OPN是一种分泌型钙结合磷酸化糖蛋白，存在于人体多种组织细胞中，在多种肿瘤中高表达，尤其是恶性转化的上皮细胞，HCC患者血清OPN水平明显高于良性慢性肝病患者，用于诊断HCC的特异度为26%，敏感度为92.5%，对AFP阴性的HCC具有辅助诊断价值。其对于HCC的预后判断及术后复发转移的预测也有重要意义。
10、基质金属蛋白酶(MMP)
有研究发现HCC患者血清MMP1水平明显升高，MMP是肿瘤发展微环境中改变的主要介质，可以作为早期诊断HCC的生物学标志物。MMP1从肝硬化患者中区分出HCC患者的敏感度和特异度比AFP和OPN高，MMP1能准确辨别AFP水平低于20 ng/ml的HCC。
11、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)
有临床资料表明GGT是诊断HCC的敏感指标之一，对HCC的早期诊断有一定的意义，其升高幅度与癌组织大小及范围有关，动态观察可监测疗效、判断预后。但因其在肝内外胆道阻塞及其他肝病中均有较高表达,假阳性较高。
“液体活检”标志物
近年来，“液体活检”（Liquid biopsy）包括循环游离微小核糖核酸（Circulating cell-free microRNA）、循环肿瘤细胞（Circulating tumor cell， CTC）、循环肿瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）等，在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面展现出重要价值。
1、循环游离miRNA组合
循环游离miRNA组合对于辅助肝癌早期诊断具有较高价值。如利用7种血浆miRNA的表达水平建立的肝癌诊断模型不但可以准确地诊断早期肝癌（敏感度可达86.1%，特异度可达76.8%），而且其灵敏度较传统肝癌标志物AFP提高约30%。在AFP无法做出判断的病人中，仍能做出准确的诊断（敏感度可达77.7%，特异度可达84.5%）。
2、循环肿瘤细胞（CTC检测）
CTC检测可成为一种肝癌预后预测和疗效评价的临床新工具。有报道，外周血EpCAM+ CTC具有干细胞样特性，是肝癌切除术后早期复发的独立预测指标。检测CTC对经导管动脉化疗栓塞术治疗后及放疗后肝癌复发和进展具有预测作用；不同部位的CTC能预测不同转移类型。
3、循环肿瘤DNA（ctDNA）
ctDNA是由肿瘤释放至外周血的特异性突变DNA片段，能够反应肿瘤的基因组信息，可用于早期诊断、监测肿瘤进展及对治疗反应等。有报道，ctDNA用于肝癌早期诊断的灵敏度和特异度均优于血清AFP，还可反应肝癌术后动态变化。也有报道，利用特定基因表观遗传修饰特征，如甲基化、5-hmc等也可用于肝癌早期诊断。
4、AFP-mRNA
AFP-mRNA源于脱落入血的HCC细胞，可在HCC患者外周血清中检测到，可作为HCC的血清肿瘤标志物。AFP-mRNA可用于HCC早期转移的诊断，且其特异性极高，可有效排除假阳性患者。
5、外泌体
外泌体是一种由细胞内多囊泡体与细胞膜融合后释放到细胞外基质的直径为30~150 nm的膜性囊泡,通过直接融合、胞吞等方式参与细胞间信息交流,进而调控肿瘤侵袭、转移和耐药等过程。近年研究结果显示,肿瘤细胞外泌体包裹的蛋白质、核酸(miRNA、lncRNA 等)、脂类等生物活性组分,能够直接反映肿瘤的恶性生物学特性,可以作为HCC诊断、判断复发和预后预测的生物标志物。
最后
HCC的发生、发展是一个错综复杂的过程,实现HCC的早诊断、早治疗对有效防治和精准诊疗有意义重大。HCC相关标志物众多,但至今无法实现通过某一标志物准确诊断，因此,科学地开展多种标志物联合检测,同时推进标志物检测方法标准化是提高现有HCC标志物临床应用效能的有效途径。
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发表于 2021-3-23 22:25:08
