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疾病诊断相关分组DRG的孕育、成长及发展

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发表于 2021-9-9 21:32:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、DRG的孕育及成长

(一) DRG的起源
   
DRG理论框架最早追溯到美国麻醉学家的、整形外科医师Ernest Codman(1869.12.30-1940.11.23,)的医院产品理论(the product of a hospital,)[1]。1965年美国立法通过了美国老年人医疗保险,承诺给予医院成本补偿,但美国1970年代,医疗成本呈井喷式上升,很多医院不能获得有效补偿,很多美国医院怨声载道。1967年美国耶鲁大学的管理学教授Robert Fetter 和护理学教授John Thompson为了创建一种医院管理工具,开展了相似临床病人使用相似医疗资源的分组研究,真正开启了美国DRG研究[1]。


(二)DRG的成长
   
为了压缩医疗成本,1972年美国国会授权在国家层面开展预付费研究。1980年,新泽西州开展了基于DRG的预付费研究。到1982年,美国老年人医疗保险受托机构预测,在未来五年内美国老年人医疗保险相关医院将会破产。1982年12月,美国卫生与公共服务部长Richard Schweiker发布了美国8个州的基于DRG的预付费系统试点报告,提出了“已知服务,合理价格”的观点。基于DRG的预付费的立法进程也相当迅速,1983年2月23日提交了相关法律文件,3月25日通过,4月20日签署,10月1日起执行。执行当年,有390亿美元通过DRG预付费系统进行支付。
   
美国DRG发展过程中又分为美国老年人医疗保险DRG和APR-DRG,二者分组的算法不同。前者是专门为美国老年人医疗保险设计,包含751 DRGs;后者在1990年代由美国康涅狄格州瓦林福德市的3M健康信息系统和美国儿童医院及相关机构协会创建并发展而来,主要适用于产科学、儿科学和新生儿科学,包含1258个DRGs。


(三) DRG的应用
   
DRG预付费系统执行之后,也收到了很好的效果。有研究表明,美国老年人医疗保险医院1970年代的花费增长明显快于1980年代,仅1990年,估计为美国老年人医疗保险节省了180亿美元,1984-1985,医院的美国老年人医疗保险病人的边际收益超过了14%,美国老年人医疗保险平均住院天数缩短了9%,全国范围内的医院劳动力出现了过去50年的最大缩减,医生更加关注患者的诊断和疗程加速了病人向门诊和后急性医疗流向,管理者可以指导医生开展检查、治疗和花费。开展DRG预付费管理后,尽管增加了新技术的应用,但并没有出现医疗质量下滑。

二、国际DRG发展历程

自美国率先实施 DRG支付管理以后,许多国家纷纷效仿,多数国家都根据本国情况制定自己的病例组合方案。
(一) 澳大利亚

澳大利亚政府于1988年引进美国的APR-DRG,主要用于医院内部评估和医院间评估,并根据本国病例进行了修订,于1992年形成首版AN-DRG,并与于 1993 年推广包含530个DRGs组的AN-DRG 2.0版,此后每两年修订1次,并从当年起在全国实行按DRG医院补偿,之后1995年出现了AN-DRG3.0,并与1999年启用更新版的DRG(AR-DRG)代替AN-DRG并沿用至今。实行DRG管理制度以后,医院是从保险公司收取病人的医疗费用,通过病案记录中的病人诊断的编码获得补偿。

(二)德国
   
德国实行的是医疗与药品分开的体制,医院的收入只来自医疗服务收入,与药品无关。德国医院补偿研究所从 1984 年开始研究推广DRG,于2003借鉴澳大利亚的AP-DRG推出自己的G-DRG系统,并在部分医院进行试点,取得了一定效果:住院时间缩短,不同时间之间的费用趋于平衡,促进成本管理,提高服务质量等。2003-2007年为G-DRG过度推广阶段,2009年在全国范围内进行推广。从 2004 年起德国在全国范围强制实施按病种分类付费 ( DRG) 制度,目前住院医疗保险的绝大多数病例都实行按病种付费制度,收到了良好的效果。德国实行G-DRG总的原则是:总额预算,超支分担,节余奖励。2015年版本的G-DRG共包含26个MDC,1152个 DRG组。

(三) 法国
   
法国于1986年引入美国HCFA-DRG,并在其基础上开发了GHM(法国版 DRG),1992年在全国实施第一版本的 GHM,2015年推出的 GHM V11g共包含28个MDC,2363个DRG组,是总DRG组数最多的国家之一。[2]

(四)日本
   
1998年日本在厚生省开展了DRG试点工作,试行结果显示平均住院天数没有明显缩短。2001年日本开展了基本诊断分组研究,开发了DPC(diagnosis procedure combination),并于2003年开始在日本的三级甲等医院实行基于DPC的定额支付,2006年修订之后,DPC包含16个MDC,2347个疾病诊断分组。[3]

(五) 其他国家
   
在美国DRG基础上,欧洲和美洲许多国家都进行了DRG本土化过程,比如挪威等北欧国家的Nord-DRG、英国的HRG、和加拿大的CMG等。在亚洲,除日本,韩国、泰国和新加坡等国家也都开展了DRG的研究和推广。有报道称,世界上应用DRG的国家超过了40个,据不完全统计现存的DRG版本超过25个。

三、中国DRG发展历程

(一) 中国DRG政策
   
2011年《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs) 开展医院评价工作的通知》( 卫办医管函〔2011〕683 号) ,建议在 DRGs系统的帮助下,卫生行政管理部门对不同的医疗机构、不同的诊疗行业进行医疗质量、服务绩效的客观评价比较,并应用于付费机制改革。2015 年《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》( 国卫医评价便函〔2015〕80 号) 要求进一步加强DRGs协作组建设,以及卫生行政管理部门通过DRGs加强对医院开展住院医疗服务、质量绩效评价等工作。2017 年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》( 国办发〔2017〕55 号) 要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,促进医疗机构提升绩效,控制费用

(二)中国DRG试点
   
2017年6月原国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,DRG)收付费改革试点启动会,宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市,以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院,一共三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点,DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。2019年5月,国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号),提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。2019年9月,国家医疗保障局下发《疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案》,其发布的ADRG是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基础上编制的,具有更加优化,更加稳定,更符合作为管理工具的要求。这也标志着DRG技术在全国范围内在ADRG层面上的统一,为下一步国家开展DRG管理和应用奠定了坚实基础。

(三)中国DRG典型版本
   
目前国内典型 DRGs 版本分别是国家DRGs质控中心推行的 CN-DRG ( 国家版 DRGs,其前身为BJ-DRG)、国家卫生健康委员会卫生发展研究中心推行的 C-DRG ( 国家版 DRGs 收费体系) 和上海申康医院发展中心与上海联众网络信息有限公司合作推出的上海版DRGs[4]。国内典型DRG版本及应用对比统计表如表1所示。

(四)
国内学者DRG研究

   
国内学者 DRG研究可归纳为以下四个方面:一是通过文献研究剖析国外DRG 的起源和发展历程,为国内DRG 发展提供建议和对策。如李鹏锟等[5]通过梳理国外 DRG 的产生背景、发展历程及实施效果,基于国内现状,探讨支付方式的改革与应用的可行性,提出其实施运用所具备的条件。二是管理方法上的研究,如病案首页的病例组合方案、临床路径和采用适应 DRG 运行的医院药品分类管理方法等。三是 DRG 的功能和作用,包括医疗服务产出研究如医疗服务质量、院间科室间绩效考核,DRG 在医疗费用管理、医保支付方式的作用等。如 DRG 和其他常用绩效评价方法的比较研究、病例组合指数应用于科室绩效评价的研究等。四是探讨 DRG付费标准的制定,如鲁盛康选取北京地区 16 种常见疾病,进行病例组合,制定兼顾政府、医疗机构和患者三方利益的病种费率测算方案[6];周韵砚、江芹[7]等人分析欧美相对权重计算方法以及影响因素,针对我国相对权重的测算提出建议;李春、陈颖和线春艳等[8-9]人探索源于作业成本法思想的两种DRG成本核算的方法,并选择基于成本发生地进行成本归集的方法展开某院外科阑尾切除术组的例均成本的应用研究。
   
在DRG功能和应用研究中,国内几个典型DRG版本其病种费率的测算多以医疗费用的历史发生数据为基础,即便C-DRG以成本数据为基础,但由于成本的核算缺乏统一的标准,是否科学,尚有待商榷。但从医院内部管理的角度而言,利用DRG成本加强院内运营管理,是未来公立医院应对医保支付方式改革的主要应对策略。

主要参考文献[1] Kevin Quinn,MA. After the RevolutionRGs at Age 30 [J]. HISTORY OF MEDICINE, 2014,160(6): 426-429.
[2] 郎婧婧,江芹,王珊,等. 典型国家DRG分组的比较研究与启示[J].中国卫生经济, 2017,36(4):50-53.
[3] 李乐乐.国内外DRGs发展与C_DRG方法论原理改进研究[J].卫生软科学, 2017, 31(10): 10-14.
[4] 刘新奎,杨林明. 疾病诊断相关分组(DRGs)在我国的发展与应用[J].中国医学图书情报杂志, 2018, 27(8): 48-51.
[5]李鹏坤.国外DRGs对我国借鉴作用的研究[D].北京:北京中医药大学,2012.
[6]鲁盛康.北京地区16种常见疾病诊断相关组合及病种费率研究[D].武汉:华中科技大学,2008.
[7]周韵砚,江芹,张振忠.欧美国家DRG相对权重计算方法分析[J].中国卫生经济,2016,35(5):94-96.
[8]李春,陈颖,线春艳,等.两种DRGs成本核算方法的比较研究[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):175-178.
[9]李春,线春艳,王舜娟,等.DRGs-PPS成本核算方法在某院外科阑尾切除术组的应用研究[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):178-179.
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