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本轮集采的硝烟起于安徽，以及本轮医疗核心资产的下跌，也始于医疗设备集采，市场资金听到“集采”两字，就已吓破了胆，谈何理性投资？
不过，有些细分集采或许相对迫切且合理。但有些并不成熟的细分做集采，却难免看起来“操之过急”。
一切从医疗行业的特殊性说起。
一、医疗行业的特殊性
1、医疗服务的信息不对称。病人对接受的医疗服务价值难以了解，只是价格的被动接受者，没有讨价还价的能力。
2、医疗服务的接受者、决策者与支付者不统一。医生做决策、病人接受服务、医保局支付费用，医生有让病人接受过度医疗的倾向，病人有多购药、购好药的倾向，医保则有控费及少花钱多办事的倾向，三者之间存在矛盾。
3、经济效益与社会效益之间的矛盾性。从经济效益看，医疗产业是个发展潜力很大的产业，能够创造巨大的经济价值；从社会效益看，医疗产业又要为国民提供医疗保障，不能单纯为了赚钱而让百姓治不起病。这决定了对医疗产业，既要运用市场手段，提高效率；又有运用行政手段，保障公平。
二、医疗服务面临问题
医院为病人提供的服务，可以划分为医生劳动和销售商品两大类。商品主要包括药品、医用耗材（重点分析“高值医用耗材”）、医疗设备设施（重点分析“高价值的诊断医疗设备”）等三大类，这些商品都是通过与医生劳动结合共同为病人提供服务，但是商品的价值与医生的劳动价值相对独立性不同：
（1）药品独立性最强，医生开药方后，可以从医院药店或外部药店买药，在为病人的服务过程中药品消耗掉；
（2）高值医用耗材次之，医药购买医用耗材后，需要伴随着医生的手术等劳动，共同完成为病人提供服务，在为病人的服务过程中高值医药耗材消耗掉；
（3）高价值的诊断医疗设备最弱，医生的劳动只是分析设备的检查结果，在为病人的服务过程中高价值的诊断医疗设备只是磨损，但不会一次性消耗掉。
从医院的角度看，通过商品销售赚差价要比通过医生劳动赚钱效率更高。多销售商品、销售更高价的商品，医院获利更大、更快。于是，以药养医、过度检查等问题就产生了。另一方面，由于信息不对称以及医院管理体制等原因，药企（经销商）通过贿赂医院工作人员，导致腐败与竞争不公平问题。综合起来有以下四大问题：以药养医、药价虚高、商业腐败、市场低效。
三、医疗改革的主要措施
结合医疗产业的特殊性，针对上述四大问题，围绕医疗产业公益性和经济性双重目标，现在医疗改革的主要方向包括：
一是把医院的收费项目分开，让医院回归主要通过医生劳动来赚钱，解决以药养医问题；
二是部分价格采取行政定价，以保障公益性，解决药价虚高问题；
三是尽量信息公开透明，消除信息不对称，减少腐败，促进药企公平竞争，解决商业腐败、市场低效问题；
四是通过集中采购，降低药品、高值耗材价格，扩大医保支付的覆盖面，让医保“少花钱多办事”，解决药价虚高问题。
从手段上看，医疗产业既要用行政手段，保证医疗的社会公益性，又要发挥市场功能，保证医疗产业的经济性，促进新药研发、保证药品质量和供应。问题的关键是如何行政手段和市场手段的边界，行政手段有利于保障公平，但运用过度会影响效率，市场手段能够提高效率，但运用过度会影响公平。
其中，医保局主导的集中采购，主要依托于医保支付（让厂商回款快）和统一医院采购行为来“以量还价”。此外，集中采购要发挥作用还需要以下条件：一是供过于求，且供给方要有好多家（以防形成垄断或寡头垄断，人为的造成供不应求）；二是产品无差异，如果产品有明显的差异化，就会形成细分领域的供不应求。因此，集中采购不是万能的，也不是没有边界的。
（1）对于药品、高值耗材，由于价值相对独立，医保直接买单，因此，实行药品、高值耗材“零差率”和集中采购，“零差率”意味着医院没法通过这类商品的销售来赚取差价，没有了多售药、售高价药的积极性，通过集中采购一是降低药品、高值耗材的价格。
这种形势下，关键是做好集中采购，医保局与药企成为“集中采购”的博弈双方，医院则是配合与执行。但是，并不是所有的药品和高值耗材都满足集中采购的条件，只有那些成熟的药品（出现大量仿制药）才具有供过于求、无差异化的特点，才能实行集中采购。对于创新药、专利药，则难以满足集中采购条件。因此，在药品、高值耗材领域，会呈现一个动态推进的状态：新出来的创新药、专利药，因不满足集中采购条件而享受较高的定价，随着药品成熟度的提高，大量仿制药出现，药品供过于求，达到了集中采购的条件后纳入集中采购范围，如此不断滚动。最近几年，集中采购力度很大，是因为存量多，随着存量消化的差不多了，集中采购的节奏会放慢，呈现出滚动推进的态势。
因此，在药品、高值耗材领域，成熟产品会纳入集中采购，具有行政定价的特征；创新产品会实行市场定价。随着时间推移，创新产品成为成熟产品会纳入集中采购。对应的，药企有两种盈利模式，一种是走创新路子，通过不断推出创新药，赶在集中采购前面享受高的市场定价，属于“高价格”模式；另一种是走仿制路子，通过规模化生产、运营效率提升，参与集中采购享受大的销售量，属于“低成本”模式。
（2）对于高价值的诊断医疗设备，病人做检查项目容易统一定价，因此基本已经完成了行政定价。因此，在高价值医疗设备使用收费领域，采取了行政手段。
但是，高价值诊断医疗设备的采购领域：一是医保对检查项目付费，医疗设备采购则是医院自己付费；二是医院的医疗水平不仅取决于医生，医疗设备也很关键，因此医院需要高端医疗设备来提升医疗水平和市场竞争力；三是对于医院而言，尤其是高档医院，是倾向于购买高端设备的，与“集中采购”的低价购买倾向不同。
因此，医疗设备采购是不适合集中采购的，应采取市场手段。如果医疗设备采购也纳入集中采购，那么就会降低医院的自主性和积极性，制约医院医疗水平的提高。
（3）对医生的劳动价格，采取行政手段与市场手段相结合的方式。把医生劳动分为简单劳动和复杂劳动，前者具有标准化的特点，后者具有创新性的特点，前者主要行政定价，统一明码标价；后者主要市场定价，体现独创价值，促进医术水平提高。从长期看，不排除当前的复杂劳动随着技术的进步、经验的推广而在将来成为简单劳动，纳入行政定价，与药品领域的“滚动推进”类似。
（4）另外，还有一部分高值耗材，是与医疗设备结合的，如体外诊断（IVD）耗材。如上所述，由于医院付费采购IVD医疗设备，不是医保付费，且IVD医疗设备关乎到医院的医疗水平和市场竞争力，不适宜对IVD设备进行集中采购。与之配套的IVD耗材也不适合集中采购，原因包括：
一是IVD耗材与IVD医疗设备配套使用，无法通用，导致“以量换价”成为伪命题；
二是一套IVD医疗设备包含多个检查项目，而且不同设备包含的检查项目（耗材种类）多少不同，尤其是流水线等综合化设备体系不断普及的形势下，这一现象更为突出，单纯对少数项目进行集中采购带来的“低价”，不足以抵消综合化设备带来的系统集成效益；
三是不同厂家的设备指标体系不同、性能质量差异很大，成本也不同，单纯以“低价”为竞标依据的集中采购难以执行。
因此，IVD高值耗材虽然也叫“高值耗材”，但与心脏支架等高值耗材不同，而与高价值医疗设备类似，应由医院和厂家通过市场行为决定。如果强行集采，就有点越俎代庖了，会导致市场效率丧失。
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发表于 2021-9-10 21:23:55
