IVD原料论坛-抗体世界旗下的论坛

 找回密码
 立即注册
搜索
热搜: 抗体 抗原 磁珠
查看: 756|回复: 0

一位三甲医院检验科专家辞旧迎新的思考:何为检验医学

[复制链接]

4599

主题

4605

帖子

1万

积分

管理员

Rank: 9Rank: 9Rank: 9

积分
16937
发表于 2022-1-9 21:00:31 | 显示全部楼层 |阅读模式



2000年
也许是阴差阳错,也许是冥冥之中,我考取了西部某大学医学检验专业,从此踏上了医学检验这条路。
2005年
本科毕业后我在华北某三甲医院检验科做了三年的常规检验工作,包括抽血和接诊。同年,我成天在丁香园检验版灌水,不知不觉混成了准中。
2008年
我考取了华东某医科大学临床检验诊断学硕士研究生。同年,我在丁香园检验版上发了一篇“做检验师,而不要做检验匠”的帖子,并借此贴申请了检验版版主,直到2014年才因工作繁忙而卸任版主。现在回头去看,这篇帖子或或少还有些稚嫩,或者说图样图森破。
2013年
我又考取了华东某医科大临床检验诊断学博士研究生,跌跌撞撞中顺利毕业。
2018年
我跳槽到华北某三甲医院检验科工作。

细细数来,我进入医学检验这个行业已经21年。虽算不上阅人无数,也算不上经历过大风大浪,但对这个行业还是有一些相对肤浅的认识。

最近十年来,但凡有点空余时间,我总会打开Clinical Chemistry、Clinical Chemistry and Laboratory Medicine等杂志的官方网站,孜孜不倦地阅读上面那些文章的摘要,千方百计下载我感兴趣的论文的全文。每次坐在电脑前面阅读这些检验标杆杂志上的文章,我总感觉自己是畅游于知识的海洋,抑或坐在安静的教室聆听检验医学领域的大师们的教诲。大师的教诲挺多了,自然也想去模仿大师们。首先要模仿的就是像大师们一样去检验医学领域的杂志发表论文。

2012年,我第一次以第一作者的身份在检验医学领域标杆杂志Clinical Biochemistry上发表论文。

2013年,我又以第一作者的身份同时攻克了Clinical Chemistry and Laboratory Medicine和Clinica Chimica Acta。比较值得炫耀的一点是,到目前为止,我以通讯作者或第一作者的身份6次登上Clinica Chimica Acta。

2016年,再次拿下Clinical Chemistry and Laboratory Medicine。

2017年,首次拿下Annals of Clinical Biochemistry。

2019年,很荣幸地出任Clinical Chemistry and Laboratory Medicine编委。

2021年,拿下Biochemia Medica。

到目前为止,我在一半左右的检验医学领域杂志上发表过论文,我几乎一半的论文也是发表在检验医学领域的杂志上。我曾不知天高地厚地给自己定了个目标,百年归山前要在检验领域的杂志发个大满贯,这样我就可以让我儿在我的墓碑上写个:此人曾经在医学检验领域的所有杂志上都发表过论文。

现在看来,这个目标很不切实际,比如我三次投稿给Clinical Chemistry,但都直接被编辑扔垃圾筐。以我对该杂志的了解,可以预见我在未来五年之内是无法拿下Clinical Chemistry的。

五年之后,看造化吧。

上述内容纯属铺垫。之所以写这些内容,一是想通过显摆或嘚瑟来满足自己的虚荣心,二是让读者相信我对检验医学这个行业还是有那么一点可以拿出来讨论的认识。

今天我想谈一下一个很基本的问题,何为检验医学?

有的人可能会说:司令,你又在瞎扯了,我干了几十年检验,难道还不知道什么是检验医学。

我说:呵呵。

这里面有个基本的科学逻辑:干了几十年检验和知道什么是检验医学是两回事。这就好比很多临床医生老师说:我几十年来都是这样处理这种情况的,难道你敢说我错了。

其实,“几十年都是这样干的”和“这样干对不对”之间没有必然的因果关系。

几十年都是这样干的,可能是对的,也可能是错了几十年。只是很多人不愿意承认后者而已。

2020年,两位检验医学的大牛Lippi G和Plebani M在检验医学领域的标杆杂志Clinical Chemistry and Laboratory Medicine上发表了一篇题为A modern and pragmatic definition of Laboratory Medicine的文章(Clin Chem Lab Med. 2020;58(8):1171.)。该文短短一页,不足300字,却让我细细品味了很久,且不知不觉中引发了很多反思。我们先来看看大牛是如何认识“何为检验”这个问题的。

Laboratory Medicine may hence- forth be defined as “a clinical science and discipline, devoted to the quantitative measurement, or qualitative assessment, of any substance which can be assayed in any type of biological fluid of any animal species, thus including humans, for either medical or research purposes. The results of these measurements are translated into actionable information for improving the care and/or maintaining the wellness of both a single individual and an entire population”. This definition implicitly encompasses the use of a vast array of analytical methods, especially including – though not essentially limited to – colorimetric, enzymatic, turbidimetric, electrochemical, immunochemical, separation, nuclear magnetic resonance, cytochemical, clotting, molecular, cytogenetic and flow cytometry techniques. These tests can be used for the screening, diagnosis, staging, prognostication and therapeutic monitoring of a kaleidoscope of pathological conditions, as well as for establishing health, fitness and predisposition towards certain activities and behaviors.

这段话是全文最核心的一段话,大致意思就是:检验医学是一门临床的科学或学科,专注于对任何动物(当然也包括人)体液中的分析物进行定量检测或定性评估,以达到医疗或研究的目的。这些检测结果可以转化为有用的信息,用于改善或维持个体或者群体的健康。

其后两句释义性的词句可以简单理解为检验医学涵盖了检验和临床两部分。检验部分包括多种检查手段,临床部分包括运用这些检验结果去对疾病进行筛查、诊断、预后评估、治疗监测、分期等。

当然,上述定义只是两位大牛的个人观点,任何读者都有权利不信。

不过,我信。

我之所以信,并不是因为他们在检验医学领域的权威地位。我对这一概念的认同完全是基于我多年来坚持阅读检验领域诸多大牛的文章后形成的学术逻辑。

我们现在来划重点:A clinical science and discipline:核心是Clinical,也就是说,检验的核心是“临床”!与Clinical science对应的一个词就是Laboratory technology,也就是实验室检测技术。两位大牛认为,检验的核心是Clinical science,后续谈到了Laboratory technology实际上是为Clinical Science服务的。也就是说,我们的任务是把结果检测出来(Laboratory technology部分),然后将其转化为有用的临床信息,去参与疾病的诊疗(Clinical science部分)。

也就是说,其实我们检验这个专业是分为“临床”和“分析”两个部分的。如果诸位看官看过Clinical Biochemistry这本杂志,就会发现该杂志就是按照Clinical和Analytical来对文章进行分类的。

然而,现实的情况是什么,是我们只关注了Laboratory technology,有意无意地忽略了Clinical science部分。看官若不信,我来说一个众人皆知的事实。

我还是本科生的时候,国内就开始搞ISO15189(以下简称15189)。到现在,参与认可的医院检验科越来越多,包邮地区甚至很多县医院检验科也通过了认可。我读研究生时的医院以及新老东家,都是通过了15189的,所以对此还算有些认识。关于15189有啥用的问题,丁香园检验版曾发起过讨论,仁者见仁,智者见智。我倾向于“没啥用”,因为:第一,医学检验领域主流杂志近十年来刊登的论文中,关于15189的文章不足10篇,说明这个问题也许是个问题,但是肯定不是检验这个学科发展的潮流和方向。看一个学科的发展潮流和方向,一定是要看他的主流学术杂志在刊登什么论文。第二,一次和国外专家交流,说我们中国很多医院争先恐后通过15189认可,不知道你们那里(发达国家)如何?对方回答:我觉得没啥意思(meaningless)。当然,国际专家的看法也不一定正确,这点必须旗帜鲜明地指出来。第三,15189的本质是规范实验室管理,提升检验质量,也就是说起仅仅覆盖了Analytical这个环节,对于Clinical这个环节,几乎是避而不谈。很多科室把15189奉为经典并以通过15189而引以为豪,似乎有些本末倒置。有人说,检验质量是检验的生命,没有检验质量,检验还有什么生命?这句话似乎有些道理,前几年我还真找不出合适的词句来反击这句话。直到前几个月在网上看见了华西一位神人的幻灯后才若有所思并忍不住拍案叫绝:质量是检验的基础,临床才是检验的生命。

质量是基础,但不是终极目标。若我们的目标定位只是做好基础,那与我们把人生目标定位为“吃饭睡觉”、“呼吸空气”有什么区别?

写到这里,我突然想讲个段子,这个段子是我拜把子兄弟讲的某医院的笑话。据说某科15189复查的时候。专家说:你们血脂参考范围都经过验证了吗?生化主管立刻拿出一张表格,说:经过验证的,参考范围设置合理,数据都在表格里面。专家看了看,点了点头,说:恩,做得不错。

我拜把子兄弟笑而不语。

上面讲了很多科室把15189“神化”而忽略Clinical的问题,我再来讲讲“理念”的问题。

过去几年,我参加过很多临床的学术会议和沙龙,给我最大的感慨是,临床医生的理念和意识比我们检验要超前很多。他们的学术会议里面常常有这样的词句出现:

对于 IIIA期肺腺癌的治疗,到底该用七步断肠散还是含笑半步癫尚存争议,主要是目前的证据都是些观察性研究,论证强度不高。我看杜克大学那边刚刚注册了一个RCT,估计三年以后才能发表。我们就拭目以待吧。

Critical Care上周发表了两篇观察性研究,不约而同地指出大力金刚丸对于脓毒症的治疗是安全有效的。可以缩短住院时间,减少抗生素用量,降低住院死亡率,但似乎不能改善远期预后。副作用方面,就只有一个皮肤荨麻疹,但发生率不足1%,且均为轻度,停药后自行消散。

Presepsin这个标志物诊断脓毒症有很多研究,这些研究中的对象多来自急诊科或重症监护室,研究结果并不完全一致。最新的meta发现其诊断脓毒症的敏感性和特异性都不到80%,且既往研究的质量都很低(多数为小样本、单中心的设计)。这个诊断准确性明显不能满足临床需求,因此对于presepsin结果的解释需要十分谨慎。

反观我的学术会议,多是这样的词句:

质控标本从冰箱去除后,应该在室温下放置至少20分钟。

Presepsin增高常见于脓毒症、创伤、中枢神经系统感染和大叶性肺炎。

按照15189的要求,这里应该有个记录表格的。

我们科微量元素检测的结果显示现在缺锌的儿童特别多。

体检查一下CA125有时还是能早期发现卵巢癌的,我们单位李二狗的老婆的闺蜜的大姨的小学语文老师就是体检发现CA125增高后再详细检查发现了卵巢癌的,查出来后马上手术,现在活得好好的。如果他那次体检不做CA125的话,现在坟头草估计都两米高了。

其实我们和临床医生的差距,从表面看,是内容的差距:临床医生关注如何诊断和治疗,我们关注实验室检查。但从实质上来讲,我们之间的差距主要在于“证据理念”。

即便我们讨论一个非常简单的“凝血四项检查该如何离心”这一问题,规范的讨论模式应该是:凝血四项应该离多少分钟目前没有共识,各个实验室都有自己的规定,前期流调结果显示比较常用的离心速度是3000g离心10分钟,但是最近Biochemia Medica上刊登的一篇文章指出,其实5000g离心5分钟和3000g离心10分钟是没有区别的,所以我们科现在的凝血四项都是5000g离心5分钟。

或者我们去讨论一个标志物的临床价值时,应该采用的模式是:在不明原因胸腔积液患者中,血清C反应蛋白和降钙素原都可以诊断肺炎旁胸腔积液,但是历次Meta分析结果均表明这两个指标诊断肺炎旁胸腔积液的价值不是很高,敏感性和特异性都没有超过0.8,且二者的诊断能力大致相当。目前也没有研究指出CRP和降钙素原联合诊断是否有助于提高诊断准确性。因此,如果想利用血清C反应蛋白或降钙素原诊断肺炎旁胸腔积液,不建议两个标志物一起检测。建议首选C反应蛋白,因为C反应蛋白的检测成本明显低于降钙素原。

在呼吸困难人群中,NT-proBNP对心源性呼吸困难具有极高的诊断价值。更重要的是,随机对照试验以及meta分析都已经证实在急诊室的呼吸困难人群中引入NT-proBNP的检测会改善此类患者的预后。因此,ESC的指南极力推荐在因呼吸困难而就诊于急诊科的人群中检测NT-proBNP。

为什么大家都缺乏证据理念呢?因为很少有人会去看检验领域的主流文献。检验领域文献看得少,自然不会铸造出科学的思维理念,更多的是靠经验之谈。经验,只有在没有数据的时候稍微有点作用,一旦有严肃的客观数据,任何经验都是不堪一击的。

必须强调一点,我这里说的文献是检验领域的文献,不是基础研究的。很多人也许会说,我经常看文献啊,CNS每期必看。我说:看CNS是个好事,有助于自己成为一名biologist,但无助于自己成为clinical chemist。

当然,检验人看CNS是能理解的,毕竟现在国自然才是硬通货,不看CNS,那就搞不定NSFC。以司令为例,虽然成天叫嚷着要看检验领域的文献,但是也私下里打着手电筒在被窝里阅读NI、JI和EJI,只为每年8月份能得到喜报。

没办法,江湖的规矩改不了。

最后,我们再来回到Lippi G和Plebani M提出的何为检验的问题。我觉得他们的概念是非常有高度的,我斗胆改一下:

检验医学是一门临床的科学或学科,专注于从体液中可溶性或颗粒性分析物的定性描述或定性检测,并且根据已有的临床证据和具体的场景,优化检测物(analyte)的选择以及检测过程,并将这些检测结果转化为有效的临床决策依据,最终达到改善或维持个体或者群体健康的目的。

检验医学的终极使命应该是致力于将实验室检测的结果的影响力渗透到临床医学的各个角落,和临床医生一道建立关于实验室检查结果临床解释的坚实证据。
------------------------------------------------------------------------------
​End

1700人QQ大群,欢迎加入
1号QQ群:140978441
2号QQ群:951835987

490人微信大群,欢迎加入
群主微信号:1678200596

IVD原料论坛:www.BBSivd.com
IVD原料世界--微信公众号

回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

QQ|1号QQ群:140978441|2号QQ群:951835987|Archiver|手机版|IVD原料论坛-抗体世界旗下的论坛

GMT+8, 2024-3-29 16:24 , Processed in 0.108337 second(s), 18 queries , WinCache On.

Powered by Discuz! X3.4

Copyright © 2001-2020, Tencent Cloud.

快速回复 返回顶部 返回列表