来源：健康体检与管理杂志、全国体外诊断网 CAIVD
《健康体检与管理》杂志第3卷4期指南与共识栏目发布中华医学会健康管理学分会、国家消化病临床医学研究中心(上海) 、中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组、 《健康体检与管理》杂志编委会、 中国医师协会医师健康管理与医师健康保险专业委员会联合制定的体检人群幽门螺杆菌血清学检测专家共识(2022年)。全文如下。
摘要 幽门螺杆菌(Hp)感染与消化道疾病尤其是胃癌的发生密切相关，常规体检中包含Hp检测项目显得尤为重要。在众多指南共识推荐的Hp非侵入性检测方法中，血清学Hp抗体检测有助于判断Hp感染史和特定情况下的现症感染，与尿素呼气试验结合可进一步提高现症感染诊断准确率，并可通过检测细胞毒素相关蛋白A(CagA)和空泡毒素A(VacA)抗体判断Hp毒力，为精准根除Hp提供临床依据。目前国内医疗机构关于Hp血清学检测应用及检测结果解读缺乏统一规范，本共识旨在指导标准化的Hp血清学检测流程，推进血清学检测在体检人群中的应用，从而助力Hp感染的精准防控和早期胃癌的筛查。 正文 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是一种革兰氏阴性杆菌，是危害人类健康最常见的病原体之一。1994年，世界卫生组织(WHO)将Hp定义为Ⅰ类致癌因子[1]。2021年，美国公共卫生机构将Hp列为新增的致癌物[2]，进一步引起我国公众对Hp感染的重视，随之增加了在健康体检中检测Hp的意向。此外，Hp感染还与慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织(mucosaassociated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤等疾病的发生密切相关[3]。我国人群的Hp感染率仍然维持高位(～50%)[4]，多数感染者并无明显消化道症状或相关并发症，类似“健康带菌状态”，实际上感染者的胃黏膜可能已经发生慢性炎症，甚至出现萎缩、肠化等癌前状态。
健康人群体检检测Hp以非侵入性检测方法为主，临床常用的非侵入性Hp检测方法中，包括尿素呼气试验(urea breath test, UBT)、血清学Hp抗体检测和粪便抗原检测。UBT的敏感性和特异性都很高，在健康体检中覆盖范围较广[5-6]，但血清学检测也有优势，可与常规体检血液检测项目一起进行，无需额外设备，并且有助于了解现症感染和既往感染史，其中具备Hp分型功能的血清学检测方法可同时提供Hp的毒力状态。为进一步规范Hp血清学检测在体检机构的应用，保障其检测的准确性并指导正确判读，中华医学会健康管理学分会、国家消化系疾病临床医学研究中心、中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组、《健康体检与管理》杂志编委会和中国医师协会医师健康管理与医师健康保险专业委员会等单位，于2022年9—10月，共同组织相关专家讨论并制定本共识。
1、我国Hp感染现状和危害 我国的胃癌(gastric cancer, GC)发病率约占全球42.5%，GC预后差，5年生存率仅为20%左右[7]。来自流行病学和临床研究证据均表明，Hp是胃癌的重要致病因素，大约90%的非贲门型胃癌归因于Hp感染[8-9]，因此，Hp近期被国际上列为明确的致癌物[2]。当前，Hp感染仍然是全世界一个重大的公共卫生问题，我国人群的Hp感染率约为35%～55%[10]。Hp感染者的临床后果和转归不同，除了部分感染者发生相关消化道疾病外，大多数感染者在相当长时间内并不引发消化道症状，仅表现为“带菌状态”，但实际上胃黏膜可能已经发生了慢性炎症和损伤，甚至导致萎缩、肠化、上皮内瘤变等癌前病变。不同Hp菌株的致病力不同，目前认为Hp的毒力强弱同细胞毒素相关蛋白A(CagA)、空泡毒素A(VacA)等主要毒力因子产生的差异性有关[11-15]，毒力强的菌株更易诱发胃癌，而毒力蛋白表型的差异性是基于Hp基因组DNA的多态性[16-17]。
针对Hp感染，临床常规治疗方案是使用共识中推荐的包含抗生素在内的铋剂四联疗法进行根除[18]，对于没有任何消化道症状的健康体检者进行Hp根除治疗，亦有助于防止胃部疾病甚至胃癌的发生，因此，对于健康体检者的Hp检测应该引起足够重视。
2、Hp的常规检测方法 按照我国最新版的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[19]，对于Hp的诊断方法推荐尿素呼气试验、单克隆粪便抗原试验和血清学检测方法。国际Hp马斯特里赫特Ⅳ共识[20]亦指出，血清学检测方法是唯一一个不受胃内细菌定植状况影响的检测方法，尤其在胃内Hp细菌数量少的时候，其他检测方法会出现假阴性，而血液中针对Hp抗原、特别是CagA等特异性抗原的抗体水平相对稳定，不受感染程度和治疗的影响，更易于检测。
Hp马斯特里赫特Ⅴ共识[21]亦强调，经过当地验证高度准确的血清学试验可用于非侵入性Hp感染诊断。Hp的CagA和VacA蛋白是重要致病因子，检测血清抗CagA、VacA抗体，可以评价Hp菌株的毒力水平。除血清学试验、分子生物学检测方法外，其他检测方法在Hp检测前必须停用质子泵抑制剂(PPI)、钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)至少2周，铋剂、抗生素(包括具有抗菌作用的中药)至少4周[19]，说明血清学对于体检人群的检测前准备要求更简便。
最新的马斯特里赫特Ⅵ共识[22]进一步指出，血清抗Hp-IgG抗体检测可作为特定临床情况下的筛查试验。若使用血清学方法检测Hp为阳性，则在开始治疗前需行进一步检测(尿素呼气试验或粪便抗原试验)以确认Hp现症感染。上述推荐意见和阐述表明，Hp的血清学检测在Hp感染诊断中，具有特殊且不可替代的作用，在体检机构中，可以和呼气试验一样推广应用。
3、 Hp血清学检测在体检人群中的应用 Hp血清学检测具有操作简单、适用范围广、成本效益高等优势，常用于Hp流行病学调查研究[23]。随着人们对Hp认识的不断深入，Hp毒力分型检测已被广泛应用于体检人群，尤其是处于胃癌高发地区、有胃癌家族史及40岁以上的体检人群。通过对Hp分型检测，有助于判定感染Hp的不同毒力水平，在体检人群中发现CagA和VacA阳性Hp感染的高风险人群意义重大，可以促进对于该类人群Hp感染的早诊早治，进而降低Hp相关消化道疾病特别是胃癌的发生率。Hp血清学检测敏感度为55.6%～100%，特异度为59.6%～97.9%，具有阴性预测值高(＞90%)的特点，适用于体检人群，特别是特殊时期检测(如新冠疫情期间呼气试验受限)和Hp高发病率地区人群的流行病学调查[24]。我国一项纳入1 678名受试者(其中健康体检1 377名)的研究，评估Hp血清学检测临床价值，发现Hp感染率为26.8%，血清学检测阳性率为31.7%(其中体检人群为25.1%)，Hp血清学抗体分型与呼气试验结果一致性较高，推荐血清学Hp检测作为健康体检人群的检查项目[25]。类似研究报道，5 035名健康体检者的Hp感染率为35.0%[26]，我国西南地区体检人群Hp感染率为34.4%[27]。在接受铋剂、抗生素或PPI治疗的检查者，如果无法停药，推荐进行血清学检测[20]。此外，血清学检测准确性不受溃疡出血及胃黏膜萎缩的影响[28]。
采取血清学和呼气试验结合的方式，在有条件的体检机构开展血清学检测，抗体阳性后可通过呼气试验进一步明确是否有现症感染，在此基础上加以根除。也可在有呼气试验的体检机构直接开展Hp的呼气试验检测，必要时再进行Hp血清学毒力分型检测，对于Hp毒力阳性的感染者，更应积极地推荐Hp根除治疗，从而提高患者的治疗依从性。
4、Hp血清学检测原理
4.1 Hp尿素酶抗体检测 Hp可产生活性强的尿素酶，宿主感染Hp后可刺激免疫系统产生尿素酶抗体。Hp尿素酶抗体检测试剂盒通过胶体金标记法，将Hp尿素酶固定在硝酸纤维素膜载体上，待检血清中Hp尿素酶IgG抗体与之形成抗原抗体复合物，胶体金标单克隆抗体可与复合物结合形成红色圆斑。通过红色圆斑的有无进行结果判读。
4.2 Hp毒力因子CagA和VacA抗体检测 Hp致病基于其可以产生多种毒力因子[29]，随着Hp致病机理研究的进展，新的毒力因子不断被发现。大量的研究结果表明，在目前众多Hp的毒力因子中，CagA和VacA最具临床指导意义。《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见》[30]指出，CagA和VacA是Hp最为重要的毒力因子。根据是否表达CagA和(或)VacA这两种毒力因子可将Hp分为Ⅰ型和Ⅱ型[20]，Ⅰ型Hp菌株CagA和/或VacA蛋白表达阳性，为致病性较强的产细胞毒素菌株，Ⅱ型Hp菌株CagA和VacA蛋白均不表达，为不产生主要毒力因子的菌株。
鉴于Hp的UreA(尿素酶 A)、UreB(尿素酶B)、CagA和VacA蛋白等Hp结构成分或毒力蛋白，被Hp分泌产生后可以刺激机体免疫系统产生相应的血清抗体，借助血清Hp相关抗体可以反映受检者的Hp感染情况[28]，从而实现对Hp的毒力分型。目前已获注册的Hp分型检测产品及检测方法有限，主要包括酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、免疫层析法和免疫印迹法[31]。其中最具代表性的是免疫印迹法，该法不仅具有较高的特异性和敏感性，同时具有良好质控和可溯源性，而且检测项目全面、检测通量高，更适合体检人群应用。
4.3 Hp的其他毒力因子 目前除CagA和VacA外，还有BabA2、OipA和IceA等毒力因子被发现。BabA2是细菌外膜上的主要黏附素，其与消化性溃疡(peptic ulcer disease, PUD)和GC的风险增加相关[32]。OipA能够诱导胃黏膜上皮细胞分泌白细胞介素-8，有活性的OipA与GC的发生紧密相关[33]。IceA中的iceA1是东亚的主要亚型，而iceA2是美国和哥伦比亚的主要亚型，其中iceA1与PUD之间具有显著相关性[34-36]。DupA是十二指肠溃疡促进因子，其可诱导胃泌素和胃酸分泌水平增高[37]。鞭毛蛋白FliD是胃黏膜损伤发病机制中的一个毒力因素，FliD蛋白及其抗体水平可作为GC风险评估的潜在靶标[38-39]。
5、Hp血清学检测的规范化操作流程 对于Hp血清学分型方法学的规范要求以免疫印迹法为基本方法平台。单一Hp尿素酶-IgG的检测方法参照相关试剂盒说明进行。
5.1 样品要求 静脉血2 mL，静置待凝血后离心分离血清，尽可能即时完成检测，24小时内能完成检测的血清标本可保存于2℃～8℃，超过24小时检测的标本应置于-20℃保存，保存时间不超过1周。如果标本出现溶血、絮状物、沉淀、霉变，应重新取样。
5.2 检测通量和速度 要求既满足单人份检测又能用于大批量检测，要求从加样开始到获得第一份检测结果的时间不超过90分钟。为了适应健康体检样本检测的需求，要求满足每天500个测试的检测量要求，要求检测产品不依赖专用设备也可以完成分型检测。
5.3 检测项目 Hp-IgG抗体分型检测项目应该包含以下抗体检测：Hp尿素酶A、B亚单位抗体、CagA抗体和VacA抗体。5.4 产品性能 体检用Hp抗体分型检测试剂要求有较高的特异性和敏感性(均≥95%)。抗体分型检测试剂的应用不受年龄、性别、服用药物、饮食状态、血脂和血糖水平的影响。
6、Hp血清学分型检测的结果判读 CagA是Hp菌株CagA致病岛上基因的编码产物，Hp重要毒力因子之一，可致感染者胃黏膜出现炎症反应。VacA是Hp分泌的一种蛋白毒素，可导致细胞发生空泡化、凋亡、骨架重排、甚至死亡等形态学改变，也是Hp重要毒力因子之一。尿素酶A(UreA)和尿素酶B(UreB)是尿素酶的亚基，是Hp存在的依据。
CagA、VacA血清抗体任一项阳性，提示感染者为Ⅰ型菌株(毒力较强)感染。UreA、UreB任一项阳性，CagA、VacA全部阴性，提示感染者为Ⅱ型菌株(毒力较弱)感染。
7、Hp血清学检测的质量控制 7.1 质量制度管理 Hp血清抗体分型检测适用于各级医院、体检机构、检验机构和诊所等，开展该项目的单位应将Hp血清分型检测检查纳入检测质量管理范围，由医疗机构相关质控中心进行质量控制管理。根据要求建立相关试剂的采购、使用、管理和医疗废弃物处理等规范程序。
7.2 检测试剂的质量控制 利用试剂盒相应的标准品和参考品进行试剂盒质量的评价和认证，要求每批次试剂至少进行一次完整的质控试验，在质控试验达标的前提下开始临床样本的检测。
7.3 检测人员的培训 要相对固定Hp血清分型检测的检测人员，在开展正式临床检测前，要求检测人员至少通过3个批次的质控试验并获得预期结果。
8、Hp血清学检测在胃癌筛查中的作用 胃癌是我国第三大肿瘤，2015年我国确诊胃癌679 100例，死亡率高达73.3%[40]。胃癌的高死亡率与就诊时病期较晚相关，早预防、早发现、早治疗对降低胃癌发病率与死亡率至关重要[41]。Hp是胃癌的重要致病因素，Hp感染与胃癌前状态(胃黏膜萎缩和肠上皮化生)和癌前病变(上皮内瘤变)密切相关[42]。
Hp的马斯特里赫特Ⅵ共识[22]提及，胃功能血清学(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ和胃泌素-17水平)、抗Hp抗体、抗内因子和抗壁细胞自身抗体，可为胃黏膜萎缩的程度及其病因提供有临床价值的信息；＞50岁的消化不良患者需要进行胃镜检查时，胃功能血清学检测可作为辅助诊断工具。相比Hp感染阴性和Ⅱ型Hp感染者，Ⅰ型Hp菌株感染患者的胃癌发生风险显著升高[20]。有研究显示慢性萎缩性胃炎或肠上皮化生患者的Ⅰ型Hp阳性率更高[29]。通过对Hp毒力分型检测，确定CagA和VacA阳性的高毒力菌株感染者，可为健康体检人群的临床干预提供科学依据。研究表明，Ⅰ型Hp菌株感染可加重胃黏膜炎症和活动的严重程度[43]。Hp感染易引起胃黏膜萎缩，而Ⅰ型Hp菌株感染在促进萎缩性胃炎进展和影响血清胃功能水平方面起到关键作用。Hp血清学分型检测是一种可以同时检测4种Hp相关抗体的方法，不仅可以反映Hp感染与否，而且可以对所感染Hp进行毒力分型，从而提示相关消化道疾病以及胃癌的发生风险。
除具备分型功能的血清学检测方法外，部分体检机构也采用其他Hp血清检测方法(如HpIgG)判断Hp感染，多数体检机构配备有尿素呼气试验检测设备。呼气试验和血清检测的配合(见图2)，可以更准确地反映受检个体的Hp感染状态，从而为Hp的根除治疗提供依据，对于Hp相关消化道疾病的健康管理及胃癌的风险管控具有积极意义。
9、展望 免疫印迹法虽然最早应用于Hp的分型检测，其准确性和可靠性是基于临床应用中广泛深入科学验证的支持，但为更广泛地普及Hp检测，仍然要积极鼓励发展其他技术平台的Hp分型产品，新方法和产品首先要通过基于免疫印迹方法Hp分型产品的一致性验证。同时，由于现在Hp感染检测已经成为常规体检项目，要满足体检快速、便捷、高通量、自动化的检测要求。除了上述传统的免疫学方法外，未来随着对Hp致病物质在分子水平研究的深入和进展，可以积极发展通过基因分析的方法对Hp进行毒力分型。目前已有直接从粪便中同时检测Hp感染和克拉霉素耐药基因标志物的PCR检测方法[44]。
未来有可能发现更重要、更有价值的Hp毒力因子抗体，通过这些毒力标志物可以更加精准识别高危Hp菌株，提高诊断准确率，为临床抗Hp干预决策提供科学依据，从而在健康管理领域实现Hp感染相关消化道疾病精准筛查、精准评估和精准干预。
专家组 总顾问：李兆申(海军军医大学第一附属医院/国家消化病临床医学研究中心)
组 长：郭清(浙江中医药大学健康管理研究所)、曾强(解放军总医院第二医学中心健康管理研究院)、周丽雅(北京大学第三医院消化内科)副组长：刘玉萍(四川省人民医院健康管理中心)、杜奕奇(海军军医大学第一附属医院消化内科)、宋震亚(浙江大学医学院附属第二医院健康管理中心)
执笔专家：杜奕奇(海军军医大学第一附属医院消化内科)、陈刚(《健康体检与管理》杂志社)、张志勉(山东大学齐鲁医院健康管理中心)、范竹萍(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)、朱惠云(海军军医大学第一附属医院消化内科)
成 员(按姓氏汉语拼音排序)：陈刚(《健康体检与管理》杂志社)、陈滨林(厦门大学附属中山医院健康医学部)、丁松泽(郑州大学人民医院消化内科)、范竹萍(上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科)、葛珊珊(山西医科大学第一医院健康管理中心)、冠潇(山东大学齐鲁医院健康管理中心)、郭智萍(华中阜外心血管病医院)、韩小红(慈铭体检集团)、洪海鸥(安徽省健康体检质量控制中心)、贾林(广州市第一人民医院南沙中心医院)、金国强(南昌大学附属第一医院)、李菊红(海军军医大学第一附属医院健康管理中心)、李娜(山东大学齐鲁医院健康管理中心)、李兴杰(兰州大学附属第二医院健康管理中心)、李岳(山东大学齐鲁医院消化内科)、林松柏(北京协和医院健康医学部)、刘玉萍(四川省人民医院健康管理中心)、刘宇英(中山大学附属肿瘤医院体检中心)、吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科)、马茂(西安交通大学附属第一医院健康管理中心)、彭铁立(广州医科大学附属第六医院消化科)、宋震亚(浙江大学医学院附属第二医院健康管理中心)、宋崑(天津医科大学总医院健康管理中心)、孙志坚(山东省立医院)、唐世琪(湖北省健康管理学会)、田翠环(山东大学齐鲁医院健康管理中心)、王燕(青岛大学附属医院健康管理中心)、王鹏(北京大学附属第三医院健康管理中心)、王巍(中国医科大学附属第一医院健康管理中心)、吴伟晴(深圳市人民医院健康管理中心)、吴春维(贵州医科大学附属医院健康管理中心)、徐三平(华中科技大学同济医学院附属协和医院健康管理中心)、徐志坚(中国医学科学院肿瘤医院防癌科)、曾志荣(中山大学附属第一医院消化内科)、张国新(江苏省人民医院消化内科)、张静波(北京市体检中心)、张晋(中国中医科学院西苑医院)、张群(江苏省人民医院健康管理中心)、张振玉(南京市第一医院消化内科)、朱惠云(海军军医大学第一附属医院消化内科)、左秀丽(山东大学齐鲁医院消化内科)
参考文献：略
引用本文：中华医学会健康管理学分会, 国家消化病临床医学研究中心(上海), 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组, 等. 体检人群幽门螺杆菌血清学检测专家共识(2022年)[J]. 健康体检与管理, 2022, 3(4):329-335, 349.
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发表于 2023-10-1 15:42:43