小科普：妇女之友AMH项目

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抗缪勒氏管激素(Anti-Mullerian Hormone, AMH) 属于转化生长因子β(TransformingGrowth Factor beta, TGF-β) 家族的一个分子量约为140kd 的糖蛋白。是由女性卵泡颗粒细胞和男性睾丸支持细胞所分泌，体内浓度的差异在性腺发育及性别分化过程中有重要作用。AMH具有抗苗勒管生长的作用，男性胚胎在8周开始分泌AMH,使苗勒管萎缩。而在无Y染色体、无AMH及雄激素作用时, 胚胎于16周左右开始分化为卵巢, 苗勒管分化、发育成为输卵管、子宫及阴道上部, 中肾管逐渐萎缩。



一、AMH的特点
血清 AMH 浓度不受垂体促性腺激素的影响，在整个月经周期中数值稳定[1]；相对于目前常用的预测卵巢储备及卵巢反应性传统方法（年龄及 AFC，FSH 和 E2 等）而言，血清 AMH 可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备功能、卵巢早衰和多囊卵巢综合征诊断等方面具有其它指标不可比拟的优势。



二、AMH广泛的临床用途
1.抗缪勒氏管激素在卵巢储备功能
传统的卵巢功能储备的指标包括年龄、窦卵泡计数（AFC）和基础性激素水平（FSH，FSH/LH、E2、抑制素 B 等）。但是这些指标都存在一定的局限性：AFC 会受到 B 超操作者的主观因素以及不同的女性盆腔环境的影响，导致超声图像结果的偏差[3]。基础性激素水平（包括 FSH、FSH/LH 比值、E2 和抑制素B）的变化受到月经周期的影响，且变化发生得较晚。相比较而言，血清 AMH 更有优势。主要表现在：1）随着年龄的增长，正常排卵的女性血清 AMH 水平比 FSH 等的变化出现的更早。2）血清AMH 水平在月经周期内和周期间基本维持稳定，而 FSH 等的波动较大，因此血清 AMH 水平检测更为方便可靠。文献显示，血清 AMH 水平可以预测绝经期的到来，甚至比母亲的绝经年龄这一指标更好。

2.诊断和管理多囊卵巢综合征（PCOS）
PCOS 是育龄期妇女常见的内分泌代谢紊乱性疾病，国内发病率为 5%-10%，是无排卵性不孕的最常见病因。很多研究表明 PCOS 患者的血清 AMH 水平高于正常水平 2-3 倍，伴有高雄激素血症的 PCOS 病人的 AMH 水平比没有高雄激素血症的 PCOS 病人更高。此外，血清 AMH 水平对于克罗米芬或者腹腔镜手术治疗 PCOS 的效果也有预测作用[2]。在《多囊卵巢综合征中国诊疗指南2018》中明确提出建议检测AMH、FSH等项目[11]；



3.诊断和管理卵巢颗粒细胞瘤
一项研究发现，卵巢颗粒细胞（GCT）患者的血清 AMH 水平升高，且在肿瘤切除后恢复正常。AMH 水平的再次升高与肿瘤复发存在相关性。AMH 作为 GCT 的诊断和复发的标记优于 E2 和抑制素，因为 E2 和抑制素易受到其他激素的干扰，且血清水平存在周期性波动，不如 AMH 稳定[3]。

4. 预测控制性超排卵的结果
卵巢功能储备的评估对于辅助生殖（IVF）尤其重要，因为卵巢对于控制性超排卵（COH）的反应性主要由卵巢功能储备决定。Kunt 等发现，在 180 例接受IVF 的女性中，AMH 比 FSH 能够更好的预测卵巢反应性的高低[2]，很多研究都重复了这一发现。Yates 等人根据病人在进入 IVF 周期前的血清 AMH 水平或基础 FSH 水平指导IVF 方案的设计，发现 AMH 指导下的 COH 方案，受精成功率、妊娠率和活胎率都比 FSH 指导下的方案更高，卵巢过度刺激（OHSS）的发生率也更低。

5.预测 OHSS 的发生
OHSS 是 IVF 的常见并发症，严重时可危及生命。通过比较 41 例 OHSS 病例和 41 例对照病例，Ocal 等人发现，AMH 用于预测OHSS 时，取切点值为 3.3ng/ml，灵敏度为 90%，特异性为 71%，阴性预测值为 94%，阳性预测值为 61%，好于 AFC 和抑制素 B[3]。

三、AMH在全球范围的认可与推荐

• 2015年美国妇产科医师协会、美国生殖医学会《卵巢储备功能检测及评价方法》意见中，推荐AMH用于评估卵巢储备功能。[5]
• 2015年中华医学会生殖医学分会《中国卵巢低反应专家共识》推荐AMH有效用于预测卵巢低反应。[6]
• 2016年美国生殖学会，《中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）的防治指南》指出相较年龄和体重指数（BMI），AMH预测OHSS的发生具有更高的特异性和灵敏度。[7]
• 2016年中华医学会生殖医学分会，《促排卵药物使用规范(2016)》 指出促性腺激素启动剂量需根据患者的年龄，AMH，AFC及体重指数综合确定。[8]
• 2016年中华医学会妇产科学分会绝经学组，《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》提出，AMH水平可间接反映卵巢内卵泡的数量，是卵巢储备更直接的指标，能够较准确的诊断POI。[9]
• 2017年中国医师协会生殖医学专业委员会，《高龄女性不孕诊治指南》,推荐AMH用于评估卵巢储备功能。[10]
• 2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组，《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》指出AMH为多囊卵巢综合征（PCOS）的诊断依据之一。[11]
• 2019年中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，《性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识》指出评估AMH和抑制素B有助于判断睾丸存在及功能，其敏感性优于人绒毛膜促性腺激素激发试验，在"小青春期"性腺评估中也有重要意义。AMH检测有助于性腺发育不良和雄激素合成障碍类疾病的鉴别。[12]
  

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